Titre:

Auteur (s):

Illustrateur(s) (s'il y a lieu):


2. Pour les adaptations d'albums du commerce. Joindre l'autorisation d'adaptation, de traduction et de publication en 6 langues de l'éditeur au cas où cet ouvrage serait primé.

Editeur:

ISBN:                                                                             copyright date:

Titre original:

Auteur original:                                                              Illustrateur original:

Nom de l'auteur de la version tactile:


3. Nom et adresse à laquelle la maquette doit être retournée:


4. Représentant légal de la maquette (personne ou organisme)
 
Nom:

Adresse:                                                                          Tel:


Je déclare que cette maquette est libre de tout droit, qu'elle a été testée par des enfants déficients visuels et que l'adaptation tactile a été autorisée par l'éditeur original (si nécessaire).

Si cette maquette est primée, je serai heureux (se) d'être publié suivant le règlement de Typhlo & Tactus et j'accepte de ne toucher aucun royalties. J'autorise les organisateurs à exposer le livre T&T réalisé à partir de ma maquette, et tout document servant à la promotion de T&T dans le monde.


Signature:                                                  Date:                                                     Lieu: