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THYPHLO & TACTUS (T&T)
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Bulletin de participation 2006
(un par ouvrage présenté, doit accompagner votre
envoi de(s) maquettes(s) )
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Catégorie
:
sans thème
patrimoine
1)
S'il s'agit
d'une création
•Titre de l'ouvrage:.......................................................................................................
•Auteur(s) du
texte:.......................................................................................................
•Auteur(s) des illustrations
tactiles:................................................................................
________________________________________________________________________
2) S'il s'agit
de l'adaptation tactile d'un ouvrage du commerce
(joindre l'autorisation de
l'éditeur d'origine pour une éventuelle
édition de l'adaptation tactile ce cet ouvrage au cas
où il serait primé)
•Editeur original:..............................................................................................................
ISBN:..............................................................date
dépôt
légal:.........................................
•Titre original:...................................................................................................................
•Auteur original:
........................................ illustrateur
original:................................
•Auteur(s) adaptation tactile: nom(s) et
prénoms: ....................................................
.............................................................................................................................................
________________________________________________________________________
3) Nom et
adresse où doit être retourné l'ouvrage
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
________________________________________________________________________
4) Représentant légal de
l'ouvrage (personne ou organisme qui sera
déclaré au dépôt
légal si le livre est édité):
•nom,
prénom*:............................................................................................................
•adresse*
:.....................................................................................................................
•téléphone*
:..................................................................................................................
déclare:
que cet ouvrage est libre de droits, que cet ouvrage a
été testé auprès d'enfants
déficients visuels, que l'adaptation tactile a
été autorisée par l'éditeur
originel.
Si cet ouvrage est primé, j'accepte qu'il soit
publié selon le règlement de Typhlo &
Tactus, sans que je perçoive de droits d'auteurs .
J'autorise aussi les organisateurs à exposer mon ouvrage
lors de diverses manifestations ainsi qu'à citer et
reproduire sa photo sur différents supports servant
à la communication du prix Typhlo & Tactus.
Fait à.............................................le
...........................
Signature
*Renseignements obligatoires pour la prise
en compte de votre participation
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